Dom Otwarty - Przestrzeń Interakcji

Ankieta

Aby skorzystać z bezpłatnej porady prawnej lub psychologicznej, prosimy wypełnić tę krótką ankietę zgłoszeniową.
Informacje w niej zawarte pozwolą nam lepiej poznać sytuację życiową kobiet niepełnosprawnych w Polsce, a jednocześnie będziemy mogły trafniej odpowiadać na potrzeby naszych beneficjentek.

Informacje o beneficjentce:

Imię/pseudonim:

e-mail:

Chcę skorzystać z porady:

prawnej      psychologicznej

W formie:

maila

bezpośredniej rozmowy przez komunikator:
z prawnikiem (poniedziałek):
12:00-12:30       12:45-13:15      13:30-14:00
z psychologiem (wtorek):
12:00-12:30       12:45-13:15      13:30-14:00

Wiek:

poniżej 20 lat     20-29 lat     30-39 lat     40-49 lat     50-59 lat
powyżej 60 lat

Miejsce zamieszkania:

wieś   małe miasto (do 50 tys. mieszkańców) duże miasto (powyżej 50 tys. mieszkańców)

Wykształcenie:

podstawowe/gimnazjalne      średnie      wyższe

Stopień niepełnosprawności:

znaczny (I grupa)      umiarkowany (II grupa)      lekki (III grupa)

Rodzaj niepełnosprawności:

narząd ruchu      narząd zmysłu (wzrok, słuch)      problemy natury psychicznej      inne

Niepełnosprawność jest:

wrodzona       nabyta kiedy? (proszę podać w którym roku życia)

Status zawodowy:

uczennica/studentka      rencistka niepracująca      rencistka pracująca
pracująca zawodowo (bez dodatkowych świadczeń)

Stan cywilny:

panna      mężatka      rozwódka      wdowa      w związku partnerskim

Status mieszkaniowy:

internat/akademik      dom/mieszkanie wynajmowane      własne mieszkanie/dom      "przy rodzinie"/dom rodzinny

1. Czy doświadczyła Pani dyskryminacji/marginalizacji ze względu na niepełnosprawność?

tak      nie      jeśli tak - to na jakim polu, proszę podać przykłady

2. Czy doświadczyła Pani dyskryminacji/marginalizacji ze względu na płeć?

tak      nie      jeśli tak - to na jakim polu, proszę podać przykłady

3. W czym najbardziej przeszkadza Pani niepełnosprawność?

w zdobyciu wymarzonego zawodu
w znalezieniu dobrej pracy
w niezależnym życiu
w tym, aby poczuć się osobą dorosłą
w tym, aby poczuć się w pełni kobietą
w znalezieniu partnera życiowego
w znalezieniu przyjaciół
w niczym mi nie przeszkadza

4. Jak zdaniem Pani odbiera Panią środowisko, w którym Pani żyje?

jak normalną dorosłą kobietę
jak istotę z innej planety
jak człowieka niższej kategorii
jak duże dziecko
aseksualnie

5. Jak zdaniem Pani odbierają Panią najbliżsi (rodzina)?

jak normalną dorosłą kobietę
jak istotę z innej planety
jak człowieka niższej kategorii
jak duże dziecko
aseksualnie

Projekt, w ramach którego powstaje portal Dom Otwarty: Przestrzeń Interakcji współfinansowany jest ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu - Fundusz Inicjatyw Obywatelskich